ESCOLA DOMENY/ BALANDRAU 19/20

DADES INSCRIPCIÓ

   
Nom:
Primer cognom:
Segon cognom:
Data de naixement:
DNI:
Sexe:
Adreça:
Població:
Província:
Codi postal:
Telèfon:
E-mail:
Autoritzo desplaçaments diversos i trasllat a centres hospitalaris *
Autoritzo que la imatge de l'inscrit/a pugui aparèixer en els mitjans gràfics o qualsevol altre mitjà de comunicació per tal de promocionar i/o difondre l'entitat (llei 5/1982) *
Accepto l'ordre de domiciliació dels càrrecs de matrícula i quotes, generats per el GEiEG, per el curs 2018-2019, segons normativa SEPA * *

DADES BANCÀRIES

Compte:

INFORMACIÓ DE LA MATRÍCULA

Grup:
Període de pagament:
Observacions:

CONDICIONS

Accepta les condicions?